De antwoorden op dit formulier zijn een leidraad voor het maken van een behandelplan.
    Een huidinspectie vindt altijd plaats in de praktijk. Op basis van het formulier en de huidinspectie
    bepalen we samen of we starten met behandelen. Vul alles in, schrijf alles op, ook als het niet relevant lijkt.

    1. Persoonlijke gegevens

    Naam

    Geboortedatum

    Geslacht

    ManVrouwAnders

    Adres

    Postcode en woonplaats

    Telefoonnummer

    E-mailadres

    Beroep

    Wat doe je graag in je vrije tijd?

    Huisarts (naam + plaats)

    2. Reden van je bezoek

    Wat is de belangrijkste reden voor je bezoek?

    AcneAcne littekensPigmentvlekkenCouperose / rosaceaRoodheidHuidveroudering / fijne lijntjesGrove poriënOnzuiverhedenGevoelige huidLittekensSteelwratjes of andere huidoneffenheden

    Overig, namelijk:

    Sinds wanneer heb je deze huidklacht(en)?

    Wat denk je als je naar je huid kijkt?

    Wat wordt er anders als je huid verbeterd is?

    3. Huidtype & huidconditie

    Hoe zou je jouw huid omschrijven?

    NormaalDroogVetGecombineerdGevoeligSnel rood

    Reageert je huid snel op?

    ZonKouStressCosmeticaTemperatuurwisselingenAlcohol / pittig eten

    Heb je last van?

    GlimmenSchilferingJeukBranderig gevoelTrekkerig gevoelNiet van toepassing

    4. Medische achtergrond

    Heb je (gehad)?

    Ernstige acneRosaceaEczeemPsoriasisHuidkankerOvergevoeligheden / allergieënHormonale aandoeningenAuto-immuunziektenPacemaker of ICDKoortslip / herpes

    Toelichting

    Gebruik je medicijnen?

    NeeJa

    Zo ja, welke?

    Gebruik je (of heb je recent gebruikt)?

    AntibioticaIsotretinoïne (Roaccutane)CorticosteroïdenHormoonpreparaten (anticonceptie / spiraal)

    Wanneer ben je gestopt? (indien van toepassing)

    Ben je zwanger, van plan zwanger te worden op korte termijn of geef je borstvoeding?

    NeeJa

    5. Huidverzorging & behandelingen

    Welke producten gebruik je momenteel?

    Reiniging

    Dagcrème

    Nachtcrème

    SPF

    Serums / zuren / retinol

    Heb je eerder huidbehandelingen gehad?

    PeelingsLaser / IPLMicroneedlingCosmetische behandelingen (botox/fillers)Geen

    Wanneer was je laatste behandeling?

    Hoe heb je deze behandeling(en) ervaren, wat was fijn of juist niet en waarom?

    6. Zon & leefstijl

    Blootstelling aan zon

    WeinigRegelmatigVeel

    Gebruik je zonnebescherming?

    DagelijksSomsZelden

    Rook je?

    NeeJa, dagelijks of wekelijksJa, bij gelegenheden

    Alcoholgebruik

    NeeAf en toeRegelmatig

    Stressniveau

    LaagGemiddeldHoog

    8. Behandeldoel & verwachtingen

    Wat zijn je verwachtingen van de behandeling?

    Hoe sta je tegenover het opvolgen van mijn adviezen naar aanleiding van dit intakeformulier met betrekking tot skincare en behandelingen??

    Wat verwacht je van mij als behandelaar?

    9. Toestemming & akkoord